白细胞形态检查

【检测原理】外周血涂片经瑞－姬染色后，各种类型白细胞的各自形态学特点均能展现出来，在显微镜下作白细胞形态学观察和分析。在病理状态下，白细胞除计数和分类比值发生变化外，白细胞的形态有时也会发生改变。观察白细胞形态的细微结构变化对判断疾病类型和观察疗效具有重要的意义。

（一）外周血正常白细胞形态

1. 外周血正常白细胞形态特征一览表（表2—1）

2.中性杆状核粒细胞和中性分叶核粒细胞的核形界定

凡胞核*分离或核间以一丝相连者为分叶核粒细胞。具体划分的 标准是细胞核径zui窄处小于zui宽处 1/3者为分叶核粒细胞，大于1/3者为杆状核粒细胞；若两丝相连为杆状核粒细胞。

图 2—28 中性杆状核粒细胞和中性分叶核粒细胞

3.粒细胞胞浆内的颗粒（表2—2）

（ 1）中性粒细胞浆内颗粒分为嗜天青颗粒和特殊颗粒两种。嗜天青颗粒较少，约占20%，属溶酶体。特殊颗粒数量多，占80%。

（ 2）嗜酸粒细胞颗粒属溶酶体。

（ 3）嗜碱粒细胞颗粒可覆盖在核上，其成分肝素具有抗凝血作用，组胺参与过敏反应。

表 2—2 粒细胞颗粒之间比较表

图 2—29 粒细胞的颗粒

（二）外周血异常白细胞形态（瑞－姬染色情况下）

1 ．中性粒细胞的毒性变化

在严重化脓性细菌感染、败血症、恶性肿瘤、急性中毒、大面积烧伤等病理情况下，中性粒细胞可发生一系列形态改变，它们可各自单独出现，也可同时出现。 观察中性粒细胞的毒性变化，对估计疾病的预后有一定帮助。

(1) 大小不均 (anisocytosis) ：中性粒细胞体积大小相差悬殊，不均一性增大。常见于一些病程较长的化脓性感染，与内毒素等因素作用于骨髓内早期中性粒细胞，使其发生不规则分裂、增殖有关。

(2) 毒性颗粒 (toxic granulation) ：严重感染及大面积烧伤等情况下，中性粒细胞胞浆中出现比正常中性颗粒粗大、大小不均匀、随机分布的紫黑色或深紫褐色颗粒，称毒性颗粒，产生的原因可能与特殊颗粒生成过程受阻或颗粒变性造成 2 ～ 3 个嗜天青颗粒融合有关。含毒性颗粒的细胞在中性粒细胞中所占的比值称为毒性指数。毒性指数愈大，感染、中毒情况愈严重。

有时毒性颗粒较粗大且染色深，易与嗜碱粒细胞浆内颗粒混淆。嗜碱粒细胞核分叶较少，颗粒大而不均，染色更深，可分布在核上使核分叶看不清楚。

有时毒性颗粒数量少而且分布稀疏，散在于正常中性颗粒中，应注意辨认。

血涂片染色偏碱或染色时间过长，会造成正常中性粒细胞颗粒染色过深易与毒性颗粒混淆，此时注意全片细胞染色情况就可分辨开。

图 2—31 毒性颗粒 图2—32 空泡变性

(3) 空泡 (vacuole) ：中性粒细胞胞浆内出现一个或数个空泡，也可在核上出现。一般认为空泡是细胞受损发生脂肪变性的结果。常见于严重感染，如败血症时。

(4) 杜勒小体 (D?hle body) ：中性粒细胞胞浆因毒性变化而保留的局部嗜碱性区域，呈圆形、梨形或云雾状，染天蓝色或灰蓝色，直径 1 ～ 2 μ m ，与正常染色区域界限模糊，是胞浆局部不成熟即核浆发育不平衡的表现。常见于严重感染，如肺炎、麻疹、败血症和烧伤等。 D?hle 小体也可在单核细胞中出现。

图 2—33 杜勒小体 图2—34 中性粒细胞退化变性

(5) 细胞 （ degeneration ） 和核变性 (degeneration of nucleus) ：退行性变是细胞发生 胞体肿大、结构模糊、边缘不清晰、核固缩、核肿胀和核溶解（染色质模糊、疏松）等现象，常见于衰老和病变细胞。 核变性是细胞核发生核固缩、核溶解及核碎裂现象。核固缩即细胞核固缩为均匀深紫色的块状；核溶解即细胞核膨胀、着色浅淡和核轮廓不清；核碎裂即细胞核碎成若干小块，当体外实验或治疗药物诱发细胞凋亡（ apoptosis ）时易出现核碎裂的凋亡小体（ apotpotic body ）。

2 ．中性粒细胞的核象变化（ nuclear shift ）

中性粒细胞的核形反映了它的发育阶段。正常情况下，外周血中的中性粒细胞具有分叶核的占绝大多数，常分 2 ～ 5 叶，杆状核粒细胞较少，两者比值为 13 ： 1 ，这是正常的核象情况。病理情况下，中性粒细胞的核象可发生变化，即细胞核象偏于杆状核一侧称为核象左移，反之称为核象右移（图 2 ～ ）。

图 2 — 35 中性粒细胞的核象变化

(1) 核象左移（ shift to the left ）：外周血中中性杆状核粒细胞增多并出现晚幼粒、中幼粒甚至早幼粒细胞时称为核象左移。核象左移是机体的一种反应性改变，在感染时易发生，常伴有毒性颗粒、空泡、核变性等毒性变化。

核象左移时白细胞数可增高，也可不增高甚至减低，但以增高者多见。

再生性核象左移：左移伴白细胞总数增高称，表示骨髓造血和释放能力旺盛，机体抵抗力强，如平素健康者在遇到急性化脓性感染、急性中毒、急性溶血和急性失血时。

退行性核象左移：左移伴白细胞总数不增高或减低，表示骨髓释放受到抑制，机体抵抗力差，如再生障碍性贫血和粒细胞缺乏症时的核象左移。特殊的感染类型，如伤寒也可出现退行性核象左移。

核象左移程度与感染的严重程度和机体的抵抗力密切相关，根据左移程度可分为轻度、中度、重度三级（见表 2 — 3 ）。

(2) 核象右移 (shift to the right) ：外周血中中性分叶核粒细胞增多，并且 5 叶核以上的中性粒细胞 >3 ％时称为核象右移。核象右移严重者常伴有白细胞总数的减少，是造血功能衰退的表现，与缺乏造血物质、 DNA 合成障碍和骨髓造血功能减退有关。

核象右移常见于营养性巨幼细胞性贫血及内因子缺乏所致的恶性贫血，在治疗肿瘤时使用抗代谢药物也会出现。炎症的恢复期，一过性的核象右移是正常现象，但疾病进行期突然出现核象右移是预后不良的征兆。

3 ．中性粒细胞胞核形态的异常

（ 1 ）巨多核中性粒细胞：成熟中性粒细胞胞体增大，核分叶过多，常为 5 ～ 9 叶，甚至 10 叶以上，各叶大小差别很大，核染色质疏松，见于巨幼细胞性贫血和应用抗代谢药物治疗后，在一些恶性血液病中偶尔可见。

图 2—36 巨多核中性粒细胞 图2—37 巨杆状核和过分叶核中性粒细胞

（ 2 ）巨杆状核中性粒细胞和过分叶核中性粒细胞：前者胞体可大至 30 μ m， 核染色质略细致，着色变浅，胞核呈肥大杆状或特长带状。后者核分叶超过 5叶。这两种细胞易见于巨幼细胞性贫血和恶性贫血，也可在骨髓增生异常综合症（MDS）和白血病血象中出现。

（ 3 ） Pelger-Huet 畸形：成熟中性粒细胞核分叶能力减退，核常呈杆状、肾形、眼镜形、哑铃形或少分叶（两大叶），但染色质致密、深染，聚集成小块或条索状，其间有空白间隙。通常见于常染色体显性遗传性疾病，又称家族性粒细胞异常。临床上也常见于骨髓增生异常综合征（ MDS ）、粒细胞白血病和某些药物（如秋水仙胺）治疗后。继发于某些严重感染的核分叶能力减退习惯称为假性 Pelger-Huet 畸形。

图 2 — 38 Pelger-Huet 畸形 图 2 — 39 双核和环形核中性粒细胞

（ 4 ）双核（ dual-nuclei granulocyte ）和环形杆状核中性粒细胞（ ring-shaped nuclei granulocyte ）：中性粒细胞内出现两个细胞核和闭锁环形杆状核粒细胞。常见于骨髓增生异常综合征（ MDS ）和粒细胞白血病，也可在巨幼细胞性贫血的血片上见到环形杆状核中性粒细胞。

4 ．中性粒细胞胞浆颗粒减少或消失：成熟中性粒细胞浆内颗粒或缺如，多见于骨髓增生异常综合征（ MDS ）和粒细胞白血病。

5 ．与遗传因素相关的中性粒细胞畸形

（ 1 ） Chediak-Higashi 畸形：在 Chediak-Higashi 综合征患者骨髓和血液的各期中性粒细胞中均含有几个～数十个直径为 2 ～ 5 μ m 的包涵体，呈异常巨大的紫蓝色或淡灰色块状物，类似吞噬物，为异常溶酶体颗粒连缀在一起融合所致，也可见于单核细胞和淋巴细胞中，为常染色体隐性遗传。

图 2 — 40 Chediak-Higashi 畸形 图 2 — 41 Alder-Reilly 畸形

（ 2 ） Alder-Reilly 畸形：中性粒细胞胞浆中含巨大深染的嗜天青颗粒。其颗粒特别粗大，不伴有白细胞增高及核左移、空泡等其他毒性变化，从而可与中毒颗粒相区别。原因为患者白细胞内溶酶体不能分解粘多糖导致其沉聚于白细胞内形成粗大、粗糙的颗粒状，也可见于其他白细胞中。

（ 3 ） May-Hegglin 畸形：患者粒细胞终身含有淡蓝色包涵体，此种包涵体与严重感染、中毒时出现的 D?hle body 相同，但常较大而圆。除中性粒细胞外，其它粒细胞甚至巨核细胞也能见到。

图 2 — 42 May-Hegglin 畸形

以上几种与遗传因素相关的畸形在临床上十分罕见。

6 ．淋巴细胞的形态异常

（ 1 ）异型淋巴细胞 (atypical lymphocyte) ：在病毒或过敏原等因素刺激下，外周血淋巴细胞增生并发生形态上变化，表现在胞体增大，浆量增多嗜碱性强，细胞核母细胞化，称异型淋巴细胞或反应性淋巴细胞。周围血中的异型淋巴细胞主要是 T 细胞（ 83 ％～ 96 ％），少数为 B 细胞（ 4 ％～ 7 ％）。 Downey 于 1923 年描述异型淋巴细胞，按形态特征将其分为以下三型：

I 型（空泡型）：又称泡沫型或浆细胞型，zui常见。其胞体比正常淋巴细胞稍大，多为圆形；核呈圆形、椭圆形、肾形或不规则形，染色质呈粗网状或不规则聚集呈粗糙的块状；胞浆较丰富，深蓝色，无颗粒，含大小不等的空泡或呈泡沫状。

Ⅱ型（不规则型）：又称单核细胞型。胞体较 I 型细胞明显增大，外形不规则，似单核细胞；核圆形或不规则，染色质较 I 型细致；胞浆丰富，淡蓝或蓝色，有透明感，着色不均匀，边缘处蓝色较深，呈裙边样，可有少许嗜天青颗粒，一般无空泡。

Ⅲ型（幼稚型）：又称未成熟细胞型或幼淋巴细胞样型。胞体较大，核大呈圆形或椭圆形；染色质呈细致网状，可有 1 ～ 2 个核仁；胞质量较少呈深蓝色，多无颗粒，偶有小空泡。

图 2 — 43 异型淋巴细胞

正常人外周血偶见异型淋巴细胞。 E-B 病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒、艾滋病毒、β - 链球菌、梅毒螺旋体、弓形虫等感染和接种疫苗都可引起外周血异型淋巴细胞增多。

异型淋巴细胞增多主要见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、流行性出血热、湿疹等病毒性疾病和过敏性疾病。

（ 2 ）具有卫星核 (salite nucleus) 的淋巴细胞：淋巴细胞的主核旁边另有一个游离的小核。其形成是由于染色体损伤，丧失着丝点的染色单体或其片断在有丝分裂末期，没有进入子代细胞的遗传物质体系内而成为游离卫星核。常见于接受较大剂量的电离辐射、核辐射之后或其他理化因子、抗癌药物等对细胞造成损伤时，常作为致畸、致突变的客观指标之一。

图 2 — 43 卫星核淋巴细胞